Fiocruz reafirma: não é hora de volta às aulas

Nesta segunda, 29, a Comissão de Educação da Câmara de Vereadores do Rio recebeu documento enviado pela Fundação Oswaldo Cruz, no qual alerta para os riscos da volta às aulas programado pela Prefeitura ainda em julho para as escolas particulares e em 1º de agosto, para as instituições públicas. Da parte do nosso mandato, que compõe a Comissão, voltamos a afirmar que essa atitude é irresponsável e a elaboração de um cronograma antes de um planejamento é ainda um erro maior de Crivella. Para nós, Escola é lugar de vida!

Corroborando com nossa posição, o documento da Fiocruz, elaborado pelo diretor da ENSP, Hermano Castro; e pelo pesquisador da Escola, André Perissè, reafirma a necessidade de construção de diretrizes e protocolos rígidos para o monitoramento e controle dos casos, além de atenção redobrada para os estudantes especiais e a política de abordagem psicossocial e saúde mental.

Atualmente, a cidade do Rio de Janeiro ocupa o topo da quantidade de casos e mortes no Estado. Dos 111 mil casos registrados, a capital tem metade, com pouco mais de 56 mil, apesar de possuir 1/3 da população fluminense. Em relação aos óbitos, isso acontece de forma ainda mais significativa. No Rio, como um todo, foram 9.819 perdas, enquanto que na capital já somamos 6.393, cerca de 65% da mortes. Além disso, a UFRJ divulgou pesquisa que aponta o crescimento da curva de contágio após o adiantamento da reabertura no início de junho. Atualmente, o índice de contaminação seria de 1,46 para a cidade, sendo que ideal é estar abaixo de 1, mas não só isso, com a permanência desse patamar por ao menos algumas semanas.

Segue abaixo, a íntegra do documento encaminhado pela Fiocruz:

INTRODUÇÃO

Desde os primeiros casos diagnosticados pelo vírus denominado SARS-CoV-2 na China, os especialistas iniciaram um conjunto de esforços na tentativa de melhorar a capacidade diagnóstica, tratamento e vacina. Na ausência de medidas farmacológicas a orientação dos órgãos internacionais, como a OMS, passou a recomendar o distanciamento social e medidas de higienização, uso de máscaras e etiqueta respiratória para tentar frear a contaminação pelo vírus SARS-CoV-2.

Há um esforço global para a busca de vacina, como a principal forma de imunizar as populações e protegê-las da doença, principalmente idosos e pessoas com comorbidades. Enquanto a ciência busca alternativas farmacológicas, os governos precisam garantir o distanciamento social como a forma de salvar vidas. O Sistema Único de Saúde (SUS), como nossa fortaleza para diagnosticar e acompanhar os casos leves, moderados ou graves da doença, necessita de total investimento para todos os níveis de atenção à saúde, em especial a Atenção Primária à Saúde.

Sem o necessário suporte para o sustento das famílias sem possibilidades econômicas, o Brasil não conseguiu manter uma política de distanciamento social adequada e, como consequência, estamos com a triste marca de segundo lugar no mundo em número de casos e mortes, atrás apenas do EUA. As informações do dia 28/06/2020, o Brasil registrou1.345.254 casos e 57.658 óbitos.

No dia 26 de fevereiro, registramos o primeiro caso de coronavírus no Brasil, um homem de 61 anos que havia chegado da Itália. No dia 05 de março se registrou o primeiro caso de transmissão interna no Brasil. No dia 11 de março, a OMS declara pandemia pelo coronavírus e denomina a doença causada por sua infecção de COVID-19.

No dia 17 de março, é notificada a primeira morte no Brasil, no estado de São Paulo, um homem de 62 anos portador de diabetes e hipertensão arterial. Neste mesmo dia, uma mulher de 63 anos morreu com sintomas de coronavírus, na cidade de Miguel Pereira,no Rio de Janeiro.

A epidemia de COVID-19 iniciou-se na cidade do Rio de Janeiro no dia 06/03 e, até o dia 27/06/2020, foram detectados 55.000 mil casos e 6.000 mil óbitos. O município do Rio de Janeiro está em primeiro lugar em quantidade de casos e mortes com relação ao Estado do Rio de janeiro e em 39°no Brasil. Entramos na 17ª semana da pandemia ainda com níveis elevados de casos e mortes, as dificuldades em se fazer o bloqueio para manter as pessoas em casa, proporciona o prolongamento da pandemia no Brasil, com menos vidas salvas. Estudos internacionais mostram que não se deve relaxar medidas de distanciamento social antes do tempo, sob pena de ter quer retornar ao início do do isolamento, pode culminar em um crescimento rápido de mortes pelo coronavírus, com desperdício dos esforços iniciais. De acordo com Leung e cols., 2020, uma decisão precoce pode acelerar a transmissão e gerar uma segunda onda de infecções.

A OMS recomenda seis critérios ao planejar a retomada das atividades e alerta que a diminuição de casos e mortes pela Covid-19 não é o único indicador para retorno das atividades nos países.

1. A transmissão da doença deve estar controlada.

a. O Município deve ter disponibilidade de pelo menos 30% de leitos disponíveis.

b. Diminuição de no mínimo 50% dos casos durante um período de três semanas, a partir do último valor máximo, e diminuição constante na incidência observada de casos confirmados e prováveis. Isso indica uma redução na transmissão pela metade ou menos, durante um período de três semanas, a partir do último valor máximo, desde que a estratégia de teste seja mantida ou reforçada para testar uma porcentagem maior de casos suspeitos.

c. Diminuição do número de mortes entre casos confirmados e prováveis pelo menos nas últimas três semanas.

d. Diminuição constante do número de hospitalizações e internações em UTI de casos confirmados e prováveis pelo menos nas últimas duas semanas.

e. O sistema de saúde pode absorver um aumento de, pelo menos, 20% dos casos COVID-19 ou os serviços podem ser expandidos para lidar com isso.

2. O sistema de saúde deve estar pronto para detectar, testar, isolar e tratar pacientes e rastrear contatos.

a. Os Estabelecimentos de Atenção em Saúde devem contar com testes para detecção de COVID-19. Ser possível identificar e registrar novos casos e ter seus dados incluídos na análise epidemiológica dentro de 24 horas. Ter em torno de 90% dos casos suspeitos isolados e confirmados/liberados dentro de 48 horas,após o início dos sintomas. Ter pelo menos 80% dos casos novos rastreados e colocados em quarentena em até 72 horas,após a confirmação. Ter pelo menos 80% dos contatos acompanhados durante 14 dias e ser capaz de testar pelo 10 contactantes por suspeito/confirmado.

3. Os riscos de surtos devem estar minimizados em estabelecimentos de saúde, escolas e asilos.

a.Garantir o monitoramento da saúde de toda população escolar, com vistas ao diagnóstico precoce, ou seja, no início dos sintomas,com testagem e acompanhamento clínico.

4. Medidas preventivas devem ser adotadas em locais de trabalho, escolas e setores essenciais.

a.Apresentar um plano detalhado de medidas sanitárias, higienização e garantia de distanciamento entre as pessoas no ambiente escolar e salas de aula.

5. Risco de importação de doença, vinda de outros lugares, devem ser administráveis.

6. Comunidades devem ser educadas, engajadas e empoderadas para se adaptar às novas regras

OBJETIVO

Avaliar retorno às atividades escolares durante a pandemia Covid-19.Subsidiar autoridades públicas para a futura reabertura das escolas.

A. INFORMAÇÕES DE CASOS E MORTES POR COVID-19 e CONTEXTO DA EPIDEMIA NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO

Os gráficos 1-3 apresentam dados coletados do Painel Rio Covid-19 da prefeitura do MRJ até o dia 21/06/2020. Os gráficos apresentam informações sobre as taxas de incidência e de mortalidade além da letalidade em seis territórios na cidade com predominância de áreas de favelas e compara com os dados do MRJ e de um bairro na cidade sem área de favela. No gráfico 1 podemos observar que as incidências nos seis bairros periféricos apresentam valores menores que aqueles do MRJ e da Lagoa o que parece indicar, paradoxalmente, um maior risco de adquirir a doença fora das áreas periféricas. Entretanto, cabe lembrar que são exatamente tais territórios que dependem mais exclusivamente do atendimento pelo SUS e onde a testagem para a Covid-19 tem sido priorizada apenas em pacientes graves. A taxa de mortalidade e a letalidade também parecem indicar essa iniquidade na testagem, principalmente a letalidade,e áreas com baixa incidência tem inversamente alta letalidade. Não apenas a baixa testagem pode ser responsável pelas letalidades alarmantes em áreas periféricas, podendo também haver componentes de acesso inadequado ao cuidado e maior gravidade dos casos atendidos em tais territórios. Os dados parecem indicar que a testagem em áreas de maior poder aquisitivo é feita em instituições privadas.

Por conta do problema de testagem nas unidades de saúde do SUS, há necessidade de monitoramento de indicadores indiretos de evolução da pandemia como a ocorrência de casos de Síndrome Gripal (SG) e as internações por Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG).No conjunto, os gráficos 4 e 5 parecem indicar uma retomada na ocorrência de SG na semana epidemiológica 25 totalizando 15.678 casos (12.531 casos na semana 24), aparentemente sem aumento nas internações. Entretanto, as duas semanas parecem indicar uma estabilização em valores altos das internações por SRAG nas unidades públicas de saúde, após uma queda acentuada em semanas anteriores.

B. INFORMAÇÕES INTERNAÇÕES E ATENDIMENTOS

Os gráficos 6-11 apresentam dados coletados do Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica da Gripe (SIVEP-Gripe) para o MRJ até a semana epidemiológica 25 de 2020.Os gráficos 6-8 apresentam informações sobre a média,em dias, entre os primeiros sintomas da doença e a notificação pelo serviço e parecem indicar um tempo médio maior para as unidades da administração pública, indicando uma menor capacidade para pronta investigação dos casos, excencial para a retomada das atividades. Já os gráficos 9-11 apresentam informações sobre a média, em dias, entre os primeiros sintomas e a internação em unidades de saúde. Novamente, os dados apontam para uma média maior entre as unidades de saúde sob administração pública, podendo tal resultado ser relacionado à uma maior sobrecarga do sistema público e menor disponibilidade de leitos para internação de casos graves.

Os gráficos 12-18 apresentam informações do relatório SRAG/Covid-19 do estado do Rio de Janeiro de 77 hospitais privados (53%) e públicos (47%), com dados entre 01/03/2020 e 24/06/2020(Epimed Solutions), sendo 50 apenas na capital.Embora os gráficos 12-14 apresentem uma queda nas internações desde o final de maio, novamente parece haver um novo aumento dos casos a partir da segunda quinzena de junho. Já os gráficos 15-18 parecem demonstrar a baixa capacidade de confirmação diagnóstica das unidades pública de atendimento à saúde.

Em resumo, os dados apresentados indicam uma distribuição desigual da Covid-19 no MRJ com aparente desfechos menos favoráveis em áreas periféricas. Os dados parecem apontar, ainda, uma estabilização da queda em todos os indicadores, sendo alguns deles já indicando um novo aumento de casos (SG), tudo relacionado temporalmente com a reabertura das atividades no MRJ. Os dados indicam uma baixa capacidade de testagem do setor público, fator fundamental para garantir uma retomada segura uma vez que a evolução dos casos confirmados faz parte dos indicadores da retomada. Por fim, os gráficos 19 e 20 apresentam dados de um relatório do Instituto Alberto Luiz Coimbra de Pós-Graduação e Pesquisa de Engenharia (Coppe) da Universidade Federal do Rio de Janeiro sobre a mobilidade urbana no MRJ antes e durante as medidas de distanciamento físico implementadas no estado e servem de alerta para retomadas em momentos pouco adequados por conta do grande incremento do fluxos nos transportes coletivos e retomada da difusão da Covid-19 por esta via. Cabe lembrar que a doença chegou ao país pelo transporte aéreo, se disseminou para o interior da Amazônia pelo transporte fluvial e se interiorizou no Brasil provavelmente pelo transporte terrestre, sendo a mobilidade fator importante de monitoramento da difusão da Covid-19.

C. INFORMAÇÕES SOBRE ISOLAMENTO E CONTÁGIO

O distanciamento social pode ser medido pelo índice de isolamento social e de acordo com a OMS o índice ideal deve estar acima de 75%, com redução de transporte público e privado, manutenção apenas de serviços essenciais nas cidades. O mapa 1 mostra o Brasil, quando nos melhores dias apresentou o maior índice de 62,2% em 22/03/2020 e o Mapa 2 mostra o Estado do Rio de Janeiro com 64%, no mesmo dia. Em meados de maio começamos a diminuir o índice no Estado do Rio de Janeiro quando atingimos um valor de 36%e permanecemos a maior parte do tempo abaixo de 50%.O bloqueio parcial tende a prolongar a pandemia, compromete o sistema de saúde e vidas são perdidas.

D. INFORMAÇÕES SOBRE SISTEMA DE SAÚDE NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO

O Sistema Único de Saúde deve ser capaz de diagnosticar os casos em prazo curto, com as ações da APS. A presença de sintomas gripais aliado aos exames complementares são capazes de detectar uma pessoa com COVID-19. Para o diagnóstico viral utiliza-se o exame de PCR,de secreção nasal e de orofaringe, com a maior chance de positividade entre o quinto e o sétimo dia após início dos sintomas.Os testes imunodiagnósticos são utilizados para a vigilância conhecer o perfil epidemiológico. Os testes disponíveis carregam imprecisões e podem ainda classificar incorretamente as pessoas de duas maneiras. A primeira identificando erroneamente as pessoas que foram infectadas como negativas, e a segunda identificando erroneamente as pessoas positivas e que não foram infectadas. Ambos os erros têm sérias consequência se afetam os esforços para controlar a doença. Além disso, até o momento não se pode definir proteção de pessoas com a presença de anticorpos contra SARS-CoV-2.

1. Cobertura da APS no município do Rio de Janeiro

A Cobertura da APS no município do Rio de Janeiro vem passando por importante decréscimo a partir de 2018, após período de acelerada expansão. Atualmente, pouco mais de 40% da população da capital fluminense é coberta pela ESF. A redução de Equipes de Saúde da Família tem impacto direto como fator dificultador para acesso às orientações e cuidados básicos na atenção ao COVID-19, bem como em potencial atraso em ações de diagnóstico e encaminhamento para rede de atenção especializada e internações hospitalares, quando necessárias, vide gráfico 21.

2. Leitos UTI, Adulto e Pediátrico

A taxa de ocupação para leitos de UTI destinados à atenção ao COVID 19 tem se mantido em patamares críticos, quando consideradas as unidades da esfera municipal no Rio de Janeiro, tanto para atendimentos de adultos quanto pediátricos. Segundo o Painel da Secretaria Municipal de Saúde, as taxas eram de 91% e 80%, respectivamente, ao final do dia 28/06/20.

E. PLANO E PROGRAMA DE RETORNO ÀS AULAS – UNESCO, OMS

O retorno às aulas tem sido o maior desafio para os países que conseguiram controlar a epidemia e reduzir casos e óbitos, após a oitava semana. Alguns países, mesmo seguindo a orientação da OMS, tiveram que retornar ao fechamento após surgirem novos casos nas escolas, entre alunos, trabalhadores e parentes.Muitas creches e escolas primárias foram fechadas durante a semana de abertura, após a detecção do vírus entre as crianças.A abertura diferenciada entre o setor público e privado acentua a desigualdade de acesso ao ensino e sem as melhores condições epidemiológicas coloca em risco parcela de alunos e professores da rede escolar do município. No Brasil, Pesquisa realizada nos dias 23 e 24 de maio de 2020 pelo DataFolha revelou que a imensa maioria da população, em índice de 76 % dos entrevistados, são contrários ao retorno das atividades escolares presenciais.

1.Total de estabelecimentos (público e privado)

A rede pública municipal de educação do Rio de Janeiro conta com 1.542 escolas e no setor privado com 2.031, com total de 3.572 estabelecimentos. A rede municipal pública, de acordo com dados da SMS, conta com 39.815 professores, 13.862 funcionários administrativos e 641.564 estudantes. Ao reabrir escolas, mesmo as privadas, colocará em circulação na cidade um número de pessoas na ordem de milhão. Esse dado aliado a atual flexibilização em curso já definido pela prefeitura, como Shoppings Centers, aumentará sobremaneira a densidade da mobilidade urbana, o que poderá comprometer o transporte público na cidade, facilitando a aglomeração, agora com crianças e jovens, além dos adultos trabalhadores.

F. RECOMENDAÇÕES E CONCLUSÕES

A maioria das pessoas que se contamina, em torno de 80%, são assintomáticos ou cursam com sintomas muito leves, em torno de 20% apresentam sintomas gripais e 5% agravam o estado de saúde, podendo necessitar de internação em leitos intermediários ou UTI. Crianças e jovens são menos propensos a quadros graves e podem ser portadores do coronavírus na cadeia de transmissão, o que coloca em risco de gravidade e morte as populações adultas, idosos e portadores de comorbidades. Mesmo crianças e jovens podem adoecer e evoluir necessitando de internação e UTI infantil.

O Município do Rio de Janeiro precisa definir as diretrizes gerais para construção de um plano de abertura das escolas e garantir que a escolas públicas e privadas apresentem seus planos específicos para abertura. O plano deve ter 3 momentos, antes de reabrir, monitoramento durante abertura e a abertura com as possibilidades de retorno ao isolamento. É necessário a construção de diretrizes e protocolos rígidos para monitoramento e controle de casos, atenção redobrada para os alunos especiais e política de abordagem psicossocial e saúde mental.

As sugestões da UNESCO podem orientar algumas diretrizes para um retorno seguro, sem exposição desnecessária com garantias de que não estaremos submetendo nossas crianças e adolescentes ao Covid-19:

1. Inclusão dos professores no planejamento do retorno

Garantir que todas as perspectivas sejam ouvidas ao planejar a segurança escolar e ao desenvolver práticas de ensino para mitigar a perda de aprendizado pós-pandemia.

Professores, equipe de apoio à educação e seus representantes precisam ser consultados na tomada de decisões e no planejamento, incluindo o tempo e os processos para a reabertura segura das escolas.

2. Garantir a segurança dos alunos e de todos os trabalhadores da educação nos ambientes escolares.

As medidas para garantir segurança e saúde nas escolas para alunos e funcionários devem ser adaptadas aos contextos locais, com as autoridades fornecendo informações aos professores sobre riscos no ambiente escolar. Os professores e suas organizações representativas devem se envolver em discussões sobre como aplicar os padrões internacionais em suas salas de aula e em toda a escola, sobre o desenvolvimento de critérios de avaliação e regulamentos para reorganizar a aprendizagem em sala de aula. Também devem participar do desenvolvimento de medidas para facilitar o distanciamento físico.

Professores, equipe de apoio à educação e seus representantes precisam ser consultados na tomada de decisões e no planejamento, incluindo o tempo e os processos para a reabertura segura das escolas

3. Reconhecendo a importância do bem-estar psicológico e socio emocional dos professores e do pessoal de apoio à educação

Ao reabrir as escolas, os professores precisam lidar com os riscos à saúde e com o aumento da carga de trabalho para ensinar de maneiras novas e desafiadoras. As autoridades precisam garantir que os professores e a equipe de apoio à educação recebam apoio psicossocial contínuo para alcançar seu bem-estar socio emocional. Isso será especialmente crítico para os professores encarregados de fornecer o mesmo apoio aos alunos e famílias.

4. Ajudar os professores a se adaptarem às novas condições de ensino

A inclusão de professores e suas organizações representativas nas discussões sobre o retorno à escola também é essencial para garantir que professores e trabalhadores de apoio à educação recebam treinamento e recursos adequados para retomar as aulas em sala de aula, ao mesmo tempo em que cumprem os regulamentos sobre distanciamento físico.

Eles precisam estar envolvidos durante as consultas para identificar os principais objetivos da educação, reorganizar os currículos e alinhar a avaliação com base no calendário escolar revisado.

Eles devem ser consultados sobre questões relacionadas à reorganização da sala de aula.

5. Garantir melhores condições de trabalho dos professores

O retorno aos esforços escolares pode revelar lacunas nos recursos humanos e criar horários e rotinas de trabalho difíceis. Os professores e suas organizações representativas devem ser incluídos no diálogo sobre o desenvolvimento de estratégias de recrutamento rápido, respeitando as qualificações profissionais mínimas e protegendo os direitos e as condições de trabalho dos professores.

6. Manutenção ou aumento de recursos financeiros

Para garantir a continuidade da aprendizagem, as autoridades educacionais precisarão investir em professores e trabalhadores de apoio à educação, não apenas para manter os salários, mas também para fornecer treinamento essencial e apoio psicossocial.

É importante que os governos resistam a práticas que possam prejudicar a profissão de professor e a qualidade da educação, como aumentar as horas de ensino ou recrutar professores não capacitados.

Os governos também devem incentivar os provedores privados a manter pagamentos regulares de salário aos professores e outras equipes de apoio.

7. Dar voz aos professores e suas representações no monitoramento da situação de retorno à escola

O monitoramento e a avaliação cuidadosos do retorno à escola serão críticos para adaptar a estratégia e informar a tomada de decisão. Professores e líderes de escolas devem ser consultados para informar o desenvolvimento de estruturas para medir e comparar o progresso dos esforços de volta às aulas.

Este relatório mostra que vários indicadores de saúde não foram atendidos para um retorno das atividades escolares de forma segura. Não atende a disponibilidade de leitos dentro da rede própria, não há uma queda sustentada na curva de casos e mortes, não apresenta indicadores para diagnóstico e testagem que garanta identificação de suspeitos/casos,dentro do prazo preconizado pela OMS e ainda a cidade mantém risco de contágio acima de 1, fora dos padrões considerados seguros para reabertura de escolas.

Diante do exposto e da possibilidade de aumento de casos e óbitos no município do Rio de Janeiro, não se recomenda a abertura das escolas,no atual momento da pandemia pelo SARS-CoV-2.

Elaborado por :
Hermano Albuquerque de Castro – Médico Pneumologista e Pesquisador Titular ENSP/FIOCRUZ.
André Reynaldo Santos Périssé – Médico, Pesquisador Titular ENSP/FIOCRUZ

Para acessar o documento na íntegra, inclusive os gráficos, clique aqui.